NVAB-richtlijnen in 7 vragen en antwoorden

28 februari 2019

In 1999 publiceerde de NVAB haar eerste evidence-based richtlijn. Voor de NVAB is dit nu twintig jaar ‘core business’, bedoeld om de bedrijfsarts in het werk te ondersteunen en de kwaliteit van zorg te verhogen. Voor een richtlijn gepubliceerd wordt, is er veel werk verzet. Waar is dat nou allemaal voor nodig? Is het eigenlijk wel echt nodig? En waarom duurt het zo lang voor een nieuwe richtlijn klaar is? In dit artikel leest u hoe het zit en welke richtlijnen dit jaar in de pijplijn zitten. 

1. Waarom zijn richtlijnen nodig?

Dankzij richtlijnen kunt u uw vak beter op wetenschappelijke gronden uitoefenen. Evidence based. En, zeker zo belangrijk, zoals de beroepsgroep vindt dat er gehandeld zou moeten worden. Zo voorkomt u dat er binnen de beroepsgroep veel ongewenste variatie in aanpak is. Dat is goed voor de kwaliteit van zorg en betrouwbaar voor u en de werkende die tegenover u zit. Alle relevante literatuur, nationaal en internationaal, over een onderwerp is grondig gereviewd en met een team van betrokken deskundigen tot op de draad besproken en uitgezocht. Daarbij komen ook overwegingen van haalbaarheid, toepasbaarheid, regelgeving en ethiek en kostenimpact aan de orde. Wanneer bedrijfsartsen dat voor zichzelf zouden moeten doen op alle onderwerpen die zij in hun beroepspraktijk tegen komen, zou geen werkende meer gezien kunnen worden. 

2. Moet ik me als bedrijfsarts aan richtlijnen houden?

Na autorisatie van de richtlijn door de beroepsvereniging wordt de richtlijn gezien als deel van de ‘professionele standaard’. Het zijn echter geen wetten. Dat betekent dat je je eraan moet houden, maar beargumenteerd kunt afwijken als de situatie daar aanleiding toe geeft. Zo kunt u zorg op maat bieden, gebaseerd op de laatste stand van de wetenschap en de praktijk. Richtlijnen bieden houvast voor de bedrijfsarts, maar ook voor werknemer, werkgever en andere professionals in arbeidsgezondheid.

3. Wanneer wordt een richtlijn ontwikkeld of herzien?

De NVAB stelt een prioriteitenprogramma voor richtlijnontwikkeling op. Daarvoor worden regelmatig de NVAB-leden geraadpleegd. Daarnaast kan het zijn dat het Ministerie van SZW opdracht geeft voor het ontwikkelen van een richtlijn, zoals bij ‘Gezondheidseffecten van nachtwerk’. Daar stellen zij dan ook subsidie voor beschikbaar. 

Een richtlijn moet regelmatig geactualiseerd worden. Redenen daarvoor kunnen bijvoorbeeld zijn dat er nieuwe evidence is of dat de richtlijn in de praktijk weinig wordt gebruikt. Dan is het belangrijk na te gaan wat het probleem is en dit op te lossen.

4. Moet er voor alles een richtlijn voor komen? 

Nee. Een richtlijn is niet altijd het aangewezen middel voor kwaliteitsverbetering van het professioneel handelen. Richtlijnen zijn vooral nuttig wanneer er grote variatie in handelen in de dagelijkse praktijk bestaat, als er nieuwe evidence voor een bepaalde aanpak is (of al bestaande evidence die echter niet toegepast wordt) of als het gaat om ziekten of risico’s met zulke grote gevolgen of kosten dat zelfs een kleine verandering in het handelen een grote impact heeft. Daarom start het opstellen van een richtlijn altijd met een grondige knelpuntanalyse: Wat is precies het probleem en is een richtlijn de juiste oplossing?

5. Wie ontwikkelt de richtlijnen?

Voor het ontwikkelen van een richtlijn wordt een team samengesteld van bedrijfsartsen en (ervarings)deskundigen op het onderwerp. Hierbij wordt ook expliciet het werknemers-/ werkgeversperspectief meegenomen. Meestal zit er een patiënt- of werknemersvertegenwoordiger en soms een werkgeversvertegenwoordiger in de projectgroep.

Ook zoekt de NVAB soms contact met andere organisaties om samen een richtlijn te ontwikkelen, zoals bij de richtlijn Rugklachten. De herziening van deze richtlijn gaat in samenwerking met de NVVG en het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid.

6. Hoe gaat het ontwikkelen van richtlijnen in zijn werk?

Voorbereiding

De eerste stap is de voorbereiding, zoals nu voor de herziening van de richtlijn Contacteczeem. Een kerngroep bereidt een knelpuntenanalyse voor: wat is er precies voor dit onderwerp aan de hand? Vast gezicht in een kerngroep is NVAB-onderzoeker/epidemioloog Teddy Oosterhuis en binnenkort ook Irena Draskovic. Ook schuift altijd een inhoudsdeskundige aan. Dit is meestal een bedrijfsarts die al veel weet van het onderwerp, bijvoorbeeld door eerder verricht promotieonderzoek. Daarnaast is er een projectgroep die het werk van de kerngroep aanvult en toetst. Voor Contacteczeem bestaat deze groep uit: bedrijfsartsen, een dermatoloog, ervaringsdeskundigen van twee patiëntenverenigingen, een huisarts, onderzoekers arbeid-dermatologie en een arboverpleegkundige. 

Een grote groep, daar gaat het niet sneller van! Maar het is ook niet niks. Een richtlijn verwoordt immers de professionele standaard van de beroepsgroep op dat onderwerp. Daar mag best stevig over worden gediscussieerd, alvorens er een klap op te geven. De project- en de kerngroep bepalen samen de uitgangsvragen op basis van de knelpuntenanalyse.

Ontwikkeling

Dan start het systematisch literatuuronderzoek door de epidemioloog, ook wel richtlijnmethodoloog genoemd. De epidemioloog zoekt dan naarpeer reviewed artikelen: publicaties in tijdschriften, geïndexeerd in databases zoals Pubmed. Dit onderzoek neemt vaak enige maanden in beslag, ook omdat er meer richtlijnen tegelijkertijd op de tekentafel liggen. De kerngroep bespreekt de opbrengst. Wat dit voor de praktijk betekent, wordt vervolgens besproken in de projectgroep. Er zijn vaak meer projectgroepvergaderingen voor nodig om alles te bespreken en aanbevelingen te formuleren. Het kan ook zijn dat over een onderwerp weinig bruikbaar bewijs is. Dan dienen vooral de bedrijfsgeneeskundige en klinische expertise en patiëntvoorkeuren als basis om tot goede aanbevelingen te komen. De kerngroep verwerkt de resultaten tot een conceptrichtlijn. 

Consultatie

Een steekproef van NVAB-leden en experts op het onderwerp krijgen de conceptrichtlijn met beoordelingsvragen. Bijvoorbeeld: is het doel duidelijk? Is het leesbaar en begrijpelijk? Zijn de aanbevelingen uitvoerbaar in de praktijk? Zo toetst de projectgroep of het veld met de richtlijn aan het werk kan en of er suggesties voor verbetering zijn. Waar nodig wordt de richtlijn aangepast. In deze fase kan soms ook nog een praktijktest worden gedaan. 

Autorisatie

Er is een vaste autorisatiecommissie, met NVAB-projectleider Jacqueline Gerritsen als secretaris (binnenkort Irena Draskovic) en collega-bedrijfsartsen als voorzitter en leden. De autorisatiecommissie weegt af of de richtlijn goed genoeg is voor onze beroepsgroep. Daarvoor gebruiken zij een instrument waarmee je beoordeelt of richtlijn aan alle eisen voldoet. Zij hebben in januari de herziene richtlijn Astma/COPD geautoriseerd. In maart wordt de richtlijn ‘conflicten in de werksituatie’ beoordeeld. 

Publicatie

Na autorisatie wordt de richtlijn gepubliceerd. NVAB-leden ontvangen hiervan bericht, waarna zij de richtlijn direct kunnen inzien en toepassen. Het vertalen van een wetenschappelijk document naar praktische toepassing is echter niet altijd voor de hand liggend. Zo is de richtlijn Depressie al een tijd geleden gepubliceerd, maar is de implementatie ervan nog niet echt ter hand genomen. Voor 2019 kan de NVAB meer inzetten op het toepassen van richtlijnen in de praktijk. Want het is mooi als er een gedegen richtlijn is, maar hij moet natuurlijk wel worden gebruikt.

Implementatie

Toepassing van nieuwe wetenschappelijke informatie in de dagelijkse praktijk gebeurt zelden spontaan. Mede daarom zijn richtlijnen behulpzaam. Gebruik en naleving van richtlijnen gaan echter ook niet vanzelf. Daarom is het belangrijk om structureel aandacht te hebben voor de toepassing in het veld. Op dit moment werken Irena Draskovic, projectleider richtlijnen, en Carel Hulshof, coördinator richtlijnen, daaraan voor de richtlijn Depressie (NVAB, NVVG). Daarbij worden prestatie indicatoren (PI’s) of kwaliteitscriteria benoemd waarmee de naleving van een richtlijn gemeten kan worden. Zo wordt in kaart gebracht wat de belemmerende en bevorderende factoren voor implementatie zijn en welke interventies kunnen helpen.

7. Welke richtlijnen zijn er?

U vindt de beschikbare richtlijnen op de website, bij NVAB-richtlijnen.

Op dit moment zijn er verschillende richtlijnen in bewerking: 

  • Kanker en werk: deze richtlijn is al geautoriseerd, maar wordt op een punt nog aangepast naar aanleiding van de resultaten van de praktijktest
  • Conflicten in de werksituatie: deze richtlijn gaat in maart naar de autorisatiecommissie
  • Astma en COPD: de herziene richtlijn is in januari geautoriseerd en verschijnt binnenkort op de website 
  • De herziene richtlijn Psychische Problemen is in oktober 2018 geautoriseerd. 
  • Rugklachten: herziening samen met NVVG en GAV, uitvoering door Coronel Instituut, verwacht eind 2019
  • Contacteczeem: Preventie en Behandeling: herziening van de richtlijn uit 2006. Publicatie verwacht begin 2020.
  • Gehoorstoornissen en tinnitus: verwacht najaar 2019
  • Ischemische hartziekten: herziening verwacht begin 2020
  • Gezondheidseffecten van nachtwerk – veel mensen werken in de nacht. Dat kan leiden tot nadelige gezondheidseffecten. Het ministerie SZW heeft de NVAB gevraagd hiervoor een richtlijn op te stellen. Deze richtlijn is naar verwachting in 2020 klaar voor publicatie (lees meer).

Wilt u meer lezen over het nut en de noodzaak van richtlijnen? Bekijk dan de introductie NVAB-richtlijnen.